Toestemmingsformulier toedienen medicijnen

           

TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET TOEDIENEN VAN MEDICIJNEN.

Naam leerling: ...……………………………………………………………………………....

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………….

Adres: …………………………………………………………………………………………..

Postcode: ………………….Woonplaats : …………………………………………………..

Ouders/verzorgers : …………………………………………………………………………..

Ondergetekende, ouder/verzorger van bovengenoemde leerling, geeft hiermee aan de school en aan de groepsleerkracht toestemming voor het toedienen van ondergenoemde medicijn(en):

Naam medicijn: …………………………………………………………………………..

Medicijn is nodig voor de volgende ziekte/kwaal: …………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Medicijn dient dagelijks te worden toegediend op onderstaande tijden:

…………………… uur ……………………… uur

………………….…uur ……………………….uur

Bijzonderheden: …………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Einddatum toediening medicijn: …………………………………………………………..

(ondergetekende ouder/ verzorger is verantwoordelijk voor de houdbaarheidsdatum van het hierboven genoemde medicijn).

Indien nodig  de volgende persoon waarschuwen:

Naam: …………………………………..    Tel. nr.:..........................................................

Plaats: ……………………..……………   Datum: …………………………………………..

Handtekening:

…………………………………………………………………………………………………..

  Bezoekadres:
Burg. Sweensplein 7

5121 EM Rijen
0161-22 30 74
  KOC de Brakken
is onderdeel van
Stichting Nuwelijn en Muzerij
 

© 2019 KOC de Brakken