TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET TOEDIENEN VAN MEDICIJNEN.
Naam leerling: ...……………………………………………………………………………....
Geboortedatum: ……………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………..
Postcode: ………………….Woonplaats : …………………………………………………..
Ouders/verzorgers : …………………………………………………………………………..
Ondergetekende, ouder/verzorger van bovengenoemde leerling, geeft hiermee aan de school en aan de groepsleerkracht toestemming voor het toedienen van ondergenoemde medicijn(en):
Naam medicijn: …………………………………………………………………………..
Medicijn is nodig voor de volgende ziekte/kwaal: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Medicijn dient dagelijks te worden toegediend op onderstaande tijden:
…………………… uur ……………………… uur
………………….…uur ……………………….uur
Bijzonderheden: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Einddatum toediening medicijn: …………………………………………………………..
(ondergetekende ouder/ verzorger is verantwoordelijk voor de houdbaarheidsdatum van het hierboven genoemde medicijn).
Indien nodig de volgende persoon waarschuwen:
Naam: ………………………………….. Tel. nr.:..........................................................
Plaats: ……………………..…………… Datum: …………………………………………..
Handtekening:
…………………………………………………………………………………………………..